Acquisizione della posizione eretta e sue conseguenze

J. Dubousset

IX Congresso Internazionale S.I.R.E.R. “Il rachide lombare”

Cappella Ducale di Palazzo Farnese - Piacenza 30 settembre - 2 ottobre 2004

Generalità

Una delle caratteristiche più specifiche della specie umana è costituita dalla posizione eretta, sia in

piedi che seduta. Essa si traduce in un’attività muscolare, posturale e di propriocezione perfettamente

coordinate nello spazio e nel tempo.

Questa postura eretta può essere equilibrata oppure in disequilibrio. Questa posizione eretta in piedi o

seduta trae la sua origine dal poligono di sostenimento rappresentato rispettivamente per la posizione

in piedi dall’impronta sul terreno delle due piante dei piedi e per la posizione seduta dall’impronta dei

due glutei centrata sugli ischi e le facce posteriori delle due cosce.

È a partire da questi poligoni di sostentamento che:

• si innalzeranno gli elementi scheletrici del tronco sostenuti dai muscoli

• la vertebra pelvica assumerà il suo ruolo di osso intercalare fra la parte superiore del tronco

costituita dalla vertebra cefalica, dallo scheletro della gabbia toracica al quale si trovano sospesi

i due arti superiori e la parte inferiore costituita dai due arti inferiori.

Questa posizione eretta viene conquistata progressivamente. Il bambino comincia a tenere da seduto la

sua testa ben equilibrata a di sopra dei punti di appoggio dei glutei, anche se in posizione verticale il

rachide si trova in cifosi globale ed il bacino in retroversione.

Poco a poco il rachide si raddrizza contemporaneamente al rafforzamento del tono muscolare e

all’equilibrio fra la destra e la sinistra. Poi la posizione eretta evolve in modo dinamico prima a 4

zampe, poi il bambino si alza aiutandosi con gli arti superiori per appoggiarsi ad un supporto fisso ed

infine si lascia andare acquisendo la marcia.

All’origine le curve del rachide sono appena accennate, essendo il rachide globalmente cifotico e a poco a

poco, contemporaneamente alla definizione delle curve sagittali, la retroversione pelvica si trasforma in

anteversione e si forma la lordosi lombare.

Questa posizione non è immobile: al contrario il corpo, tanto in posizione eretta che in posizione seduta,

è la sede di microscillazioni, anche se i piedi sono perfettamente stabili, proprio per regolare l’equilibrio

nello spazio. I muscoli posturali quasi automatici ed i muscoli volontari si attivano in modo coordinato

con un dispendio di energia proporzionalmente crescente quando il tronco effettua un movimento e

proporzionalmente decrescente quando il tronco è a riposo e quando è in equilibrio perfetto nello spazio.

L’equilibrio sagittale perfetto in posizione eretta verticale è rappresentato da un allineamento della

linea di gravità che passa dal centro del poligono di sostenimento creato dalle due piante dei piedi,

collocato proprio dietro la linea che unisce le due teste femorali, a metà distanza fra le due, e che

termina a livello cefalico sulla linea mediana alla metà di una linea che unisce i due tragus. È clinico,

spesso difficile da vedere su di una radiografia che deve comportare la proiezione di tutti questi

elementi sulla stessa lastra per poter essere interpretato correttamente, altrimenti il resto è solo

approssimazione.

È per questo motivo che le misurazioni optoelettroniche ben fatte sono superiori alle misurazioni

radiologiche perché esse forniscono non soltanto informazioni statiche in 3D, ma anche dinamiche.

Si può anche affermare che in certi momenti lo scheletro del tronco non si regge che per la tensione

ligamentosa equilibrata dai pesi dei diversi elementi, di cui il più importante è senza dubbio quello della

testa che nel suo insieme pesa dai 4,5 ai 5,5 kg.

Si raggiunge là la nozione fondamentale di postura eretta economica equilibrata contrapposta alla

postura eretta costosa o disequilibrata che ho definito parecchi anni fa attraverso schemi divenuti

classici quando descrissi il bacino osso intercale (GES 1976). In quest’ultimo caso di postura

disequilibrata, i muscoli posturali e volontari non sono praticamente mai a riposo poiché continuamente

per riportare il tronco verso una posizione di equilibrio economico che non può raggiungere a causa dei

suoi atteggiamenti errati permanenti.

Poiché normalmente questi movimenti di oscillazione sono costanti ed obbligatori e poiché si effettuano

sia a destra che a sinistra, in avanti e all’indietro sui tre piani dello spazio, si possono definire i due tipi

di cono, quello di economia e quello di dispendio.

Numerosi lavori hanno studiato questa posizione eretta nell’uomo. La spiegazione neurologica tanto

quanto la funzione precisa di questi differenti meccanismi senso-motori sono lontani dall’essere

completamente chiariti.

L’evoluzione nella specie animale è fondamentale per la comprensione

Se si studia secondo GRACOVETSKY l’evoluzione della specie animale, si comprende immediatamente

come dai movimenti acquatici di flessione estensione dei cetacei e dai movimenti di inclinazione laterale

degli squali, si passava in seguito all’ondeggiamento del tritone con le sue quattro zampe che si sposta

in questo modo. Poi si passa facilmente al movimento del mammifero quadrupede nel quale

l’inclinazione pura su di un piano determina una curva nel rachide ma lascia spalle e bacino inclinati le

une in rapporto all’altro, ma sullo stesso piano orizzontale.

Se si provoca in un animale quadrupede l’alzata di una zampa in avanti, si induce una torsione assiale

sul rachide e si si vuole infine, a partire da questa posizione, inclinarla lateralmente, si induce

un’estensione del rachide in lordosi. Qui si colloca la base della torsione.

I muscoli laterali del rachide (multifisud corrispondente alle spinose trasverse) possono indurre questi

movimenti di inflessione laterale, ma i muscoli a grande ampiezza ed estensione, come gli ileo-costali o

gli ileo-lombari, aumentano ancora di più l’effetto di inclinazione laterale. Questo, effettuandosi

alternativamente, induce lo spostamento sul terreno dei quadrupedi.

Se si immagine allora che i muscoli flessori laterali si contraggano insieme, ad esempio nel galoppo, essi

aumentano considerevolmente la potenza introducendo la propulsione.

Infine il controllo di quello che accade sul piano sagittale si comprende bene se si fa riferimento a questa

vertebra pelvica che è il bacino.

Sempre nell’animale quadrupede, dei potenti legamenti posteriori uniscono il rachide lungo tutte le

spinose e le trasverse, ecc. ed il bacino. Ricordiamoci la potenza e la resistenza dei legamenti ileolombari

e delle aponevrosi lombari. Su questo insieme osteoligamentoso mobile (vertebra+disco riuniti

da questi potenti legamenti che, arrivati alla loro massima tensione, creano una certa rigidità), la

potenza degli estensori dell’anca (grandi glutei per esempio ed i muscoli lombari riuntiti da queste

potenti aponevrosi) spiega il motivo per il quale la posizione eretta è stata finalmente raggiunta nel

corso dell’evoluzione, liberando anche gli arti superiori dalla loro funzione allo stesso tempo di

locomozione e di equilibrio.

Conoscenze attuali nell’uomo

• L’esperimento di Pol Le Coeur

Si conosce da molto tempo l’esperimento di cui mi ha fatto la dimostrazione Pol Le Coeur: si prende uno scheletro umano senza alcun muscolo, ma con i legamenti conservati in posizione di funzione.

Si rimpiazzano i gemelli destri e sinistri con un filo non estensibile fra il calcagno e la faccia

posteriore dei condili femorali ed il legamento di Bertin ileofemorale davanti alle due anche con

una benda di caoutchouc di lunghezza sufficiente e solida. Si può allora arrivare a mantenere lo

scheletro in posizione eretta senza alcun muscolo, grazie al posizionamento sensato del cranio al di sopra delle curve sagittali del rachide fisiologico unicamente dunque con questi due elementi che mantengono la vertebra pelvica (bacino osso intercalare) nell’allineamento degli arti inferiori stabilizzato dal recurvatum delle ginocchia in tensione sulle cordicelle che sostituiscono i gemelli.

È la dimostrazione del massimo di economia poiché nell’esperimento non è sollecitato alcun

muscolo.

• Importanza del sistema muscolo-ligamentoso

Si conosce bene il posizionamento di questi muscoli posteriori disposti lungo il rachide partendo da L5 sino al sacro e così di seguito fino alla sommità del rachide. Sono tutti collegati gli uni algi altri su questa enorme e potente aponevrosi lombare che si fissa alla fine sulle creste iliache sotto forma di uno strato spesso di tessuto fibroso molto resistente.

Questo ingloba i muscoli lunghi che saltano diversi livelli, ma che atterrano sempre sulla vertebra pelvica (ilio costalis longissimus thoracis, longissimus lumborum, ecc.)

Non bisogna dimenticare infine che occorre considerare il rachide come il ilastro del tronco e che

l’insieme del sistema non può essere in equilibrio che attraverso la pressione della massa

addominale per la parte bassa, equilibrata dalle guaine laterali ed anteriori dei muscoli larghi

dell’addome e del potente gran destro che crea equilibrio intorno. Infine ovviamente la rigidità

ottenuta dallo scheletro osteo-muscolo-ligamentoso del torace in alto.

L’insieme basso viene equilibrato avanti dallo psoas iliaco e dietro dal gran gluteo e dagli estensori

del tronco.

Si osserva bene come una colonna semirigida o semielastica, come si vuole, viscoelastica, ricade

sotto l’influenza dei muscoli perirachidei, in particolare del multifidus o delle spinose trasverse, che

assicurano una pressurizzazione idraulica della massa addominale fra il diaframma in alto e

pavimento pelvico in basso, e che mettono in tensione dunque i legamenti posteriori, potranno

irrigidirsi sufficientemente per poter trasmettere gli sforzi di estensione delle anche sulla vertebra

pelvica ed il tronco completo.

L’importanza del sistema legamentoso posteriore interspinoso, sovraspinso, e di quella enorme

fascia toraco-lombare con le sue paratie longitudinali e trasversali, deve essere veramente ribadita.

All’altra estremità, ad esempio sulla vertebra cefalica, il sistema ligamentoso posteriore è

rappresentato dal potente legamento della nuca. Quando esso non è ben riparato in caso di

intervento chirurgico o altro, si spalanca la porta alla creazione di una cifosi, talvolta brusca,

talvolta più armoniosa, talvolta a collo di cigno che si conosce bene come conseguenza di

laminectomie fatte su di un rachide in crescita nella regione cervico-toracica.

Conseguenze nel momento della dinamica

Con i movimenti c’è dunque una specie di distribuzione dei movimenti di flessione o di estensione fra i

muscoli ed i legamenti.

Tutto questo porta alla determinazione di un centro di reazione fra due elementi vertebrali situati sul

disco.

In funzione degli sforzi dovuti al carico ad ogni livello ed analizzati attraverso i recettori captatori

ligamentosi, capsulari, perfino quelli che sono posizionati nella pelle del dorso, essa stessa sensibile allo

stiramento o allo spostamento ecc., tutto questo contribuisce a determinare e a calibrare lo sforzo

muscolare necessario ad ottenere l’equilibrio e ad eguagliare azione⁄reazione.

È un sistema analogo che spiega perfettamente nella posizione eretta con locomozione "il passo pelviso"

con spostamento alternato della linea delle spalle e quella della pelvi.

È attraverso questo sistema di associazione = irrigidimento temporaneo osteoligamentoso e contrazione

muscolare coordinata che il bambino, inizialmente cifotico globale alla nascita, passa allo stadio delle 4

zampe creando la lordosi cervicale per sostenere il volume ed il peso della vertebra cefalica, poi conclude

attraverso la posizione eretta grazie al sistema di contrazione degli estensori di anca con i grandi glutei

fra gli altri che raddrizzano il bacino ed il rachide che fa ad esso seguito grazie ai potenti legamenti ed

aponevrosi rachidee e perirachidee, crea così la lorodi lombare.

La coordinazione è ben inteso neurologica

Essendo tutto ciò perfettamente coordinato dal sistema nervoso del quale attualmente si ignora ancora

tutto sul piano veramente organizzativo della posizione eretta.

Alcuni studi preliminari hanno ben mostrato le relazioni EMG fra l’attività dei muscoli multifidus e la

tensione esercitata sui legamenti, ad esempio fra L4 e L5 su rachidi immobilizzati in L4-L5 o non

immobilizzati. È un inizio.

Lo studio delle pressioni intraddominali e delle pressioni intramuscolari degli estensoti del tronco in

posizione verticale, o in procinto di alzarsi, sono ancora studi deficitari per comprendere questi

meccanismi neurologici interni.

Ipotesi attuali personali

Se si parte dall’alto, la testa o vertebra cefalica può essere considerata come un giroscopio. Il suo peso

(da 4,5 a 5,5 kg.) è equilibrato da tutti i muscoli del collo e della nuca e permette, con le sue formazioni

visive e vestibolari, di assicurare lo sguardo orizzontale che costituisce una ricerca continua nell’uomo

qualunque sia la deformazione del rachide, di cercare attraverso le formazioni labirintiche vestibolari e

otricolari di consolidare l’equilibro spaziale tramite la sua funzione accelerometro lineare (macula

otricolare e sacculare) e la sua funzione accelerometro angolare che comporta un sistema di analisi

tridimensionale grazie ai tre canali semicircolari.

È curioso constatare che se si cerca il punto centrale di intersezione del piano sagittale mediano e

coronale mediano, perfino orizzontale mediano, della testa, passano quasi tutti attraverso la ghiandola

pineale. Avrà una funzione di giroscopio? In ogni caso, come ha giustamente detto P. RABISCHONG, il

"servomeccanismo" occhio-testa è evidente.

Non si è colpiti dall’esiguo numero di scoliosi presenti nei ciechi congeniti nei quali l’equilibrio e la

posizione eretta, pressoché sempre in cifosi del tronco, sono assicurati da altri recettori rispetto

all’occhio?

Esiste quindi in questa posizione eretta uno stadio di percezione della posizione del tronco, della testa e

del collo (propriocezione) che associa in permanenza con la stabilizzazione automatica del rachide

attraverso azioni muscolari qualunque sia la posizione del corpo in rapporto all’asse di gravità verticale.

C’è innanzitutto un aggiustamento tendino-muscolare molto rapido (esempio contrazioni asimmetriche

dei muscoli lombari in appoggio unilaterale osservate quasi in modo riflesso, semplice segno,

estremamente rapido, da ricercare per stabilire se c’è contrazione antalgica o no ed eliminare un certo

numero di pazienti lombalgici "danneggiati dal lavoro!").

Le differenti afferenze sono capsulari, ligamentose e muscolari. È quasi un arco riflesso diretto rapido

midollare, ma, forse, con afferenze cerebrali.

Pierre RABISCHONG insiste sullo stato di tensione localizzato della pelle del tronco e del rachide in cui

i numerosi percettori cutanei alla tensione, allo spostamento, ecc. esistono e potrebbero dare

informazioni sulla postura. Questo rientra nel sistema automatico di stabilizzazione? Resta da provare.

Le afferenze vestibolari-labiritniche giocano, lo si è visto, un ruolo probabilmente essenziale abbinato

alla vista ed allo sguardo orizzontale ed eccoci ritornati alla testa come pilota automatico… e alla

ghiandola pineale se si arriva a comprendere il suo ruolo nei neurotrasmettitori che ci si sforza di

chiarire nei processi induttori delle scoliosi idiopatiche.

Quante ricerche restano da fare in neurologia nel 21mo secolo!