La scoliosi idiopatica

Matteo Pennisi

Viene definita come scoliosi una deviazione della colonna sul piano frontale maggiore di 10º Cobb

associata a rotazione vertebrale (indice di strutturazione) in una radiografia standard in ortostatismo in

proiezione postero-anteriore. La curva viene indicata come destra o sinistra identificando la sua

convessità; la deviazione è conseguente allo schiacciamento asimmetrico del corpo vertebrale per

cedimento della struttura ossea, e per questo la malattia evolve principalmente in fase pubertaria,

periodo in cui la resistenza dell’osso è minore; la curva più grave dove la strutturazione (gravità e

torsione) è maggiore viene definita come curva principale, mentre curve significativamente più piccole

vengono considerate secondarie compensatorie.

Le curve vengono denominate in base alla localizzazione della curva principale; si distinguono curve

lombari, toraciche, toraco-lombari e doppie maggiori.

La scoliosi idiopatica sembra essere associata ad una condizione multigenica dominante con espressione

fenotipica variabile.

Il riscontro di dolore importante, curva toracica sinistra, o la presenza di sintomi neurologici devono far

pensare alla possibilità di trovarsi di fronte ad una scoliosi secondaria ad altre patologie. Cause di

scoliosi secondaria possono essere ad esempio la Siringomielia, la S. di Marfan, la S. di Ehlers-Danlos,

tumori spinali, la distrofia muscolare, la neurofibromatosi, la S. di Klippel-Feil ed altre ancora. Un

dolore in sede lombare deve far pensare inoltre alla possibilità di trovarsi di fronte ad una spondilolisi,

presente in circa il 4% della popolazione.

Un atteggiamento scoliotico (curva funzionale) consegue invece ad esempio ad una disbasia bassa da

ipometria di un arto o ad una postura viziata; in tutti e due i casi rimuovendo la causa si ottiene il

ripristino della corretta biomeccanica sul piano frontale.

Prevalenza

Una deviazione del rachide sul piano frontale può essere riscontrata nel 2% - 4% dei ragazzi compresi

tra i 10 ed i 16 anni. Per le curve al di sotto dei 10º non vi è una netta prevalenza di sesso, mentre il

rapporto diventa di 10 ad 1 a favore del sesso femminile per le curve maggiori di 30º.

Le curve maggiori di 30º rappresentano circa lo 0,2% e quelle di 40º solo lo 0,1% del totale.

La scoliosi infantile compare nei primi tre anni età ed è spesso a prognosi severa; comprende solo l’1% di

tutti casi di scoliosi. La scoliosi idiopatica giovanile colpisce circa il 3% della popolazione compresa tra i

4 ed i 10 anni di età ed incide per il 12-21%. La scoliosi dell’adolescente interessa prevalentemente il

sesso femminile tra i 10 anni e la maturità scheletrica.

Solo circa il 10% delle curve diagnosticate nell’adolescenza tendono a progredire e necessitano di

trattamento medico.

Il più alto rischio di peggioramento è associato alla gravità della curva al tempo della diagnosi, la

immaturità scheletrica ed alla comparsa del menarca.

Quando entrambi i genitori sono affetti da scoliosi, il rischio per la prole di ammalarsi a sua volta di

scoliosi è 50 volte maggiore rispetto alla restante popolazione.

Evolutività

Il rischio di peggioramento della curva è collegato al sesso, all’insorgenza del menarca, alla maturità

scheletrica ed alla gravità della curva (vedi normogramma di Lonstein).

Il segno di Risser è valutabile nella radiografia standard per lo studio della scoliosi (se di buona qualità)

e permette di seguire la maturità scheletrica; vengono considerati 6 gradi del Risser, da 0 a 5, a seconda

del grado di copertura della cresta iliaca; il grado 0 significa assenza di ossificazione, il grado 1

corrisponde a più del 25% di ossificazione,il grado 2 dal 26% al 50% di ossificazione, il grado 3 dal 51%

al 75%, il grado 4 dal 76% al 100% di ossificazione, ed il grado 5 rappresenta l’avvenuta completa

fusione ossea delle apofisi.

Lo stadio 2 e 3 di Tanner corrisponde al periodo di massima evolutività della scoliosi.

Rischio di peggioramento della curva

Segno di Risser

Complicazioni

Per le curve alla fine della maturità scheletrica comprese tra 30º e 50º è prevedibile in età adulta un

peggioramento da 10º a 15º durante la restante vita. Curve maggiori di 50º tendono a progredire in età

adulta per circa un grado l’anno.

In molti pazienti non vi sono importanti conseguenze sulla respirazione polmonare per curve fino a 100º.

In circa il 19% delle femmine affette da curve maggiori di 40º sono stati riscontrati in età adulta

significativi disturbi psicologici forse dovuti all’isolamento sociale, alle limitate opportunità di lavoro ed

a minori possibilità di raggiungere lo stato matrimoniale.

Non sono state riscontrate invece normalmente conseguenze negative sulla gravidanza nei soggetti

portatori di scoliosi idiopatica.

Misurazione

La curva viene misurata secondo il metodo di Cobb, identificando una linea parallela alla vertebra

limite superiore (la più obliqua rispetto al piano orizzontale) ed una parallela alla vertebra limite

inferiore, e poi tracciando la perpendicolare alla linea superiore che incontrando la linea inferiore

delimita un angolo chiamato appunto angolo di Cobb.

Esame clinico

La visita clinica deve anzitutto valutare l’eventuale presenza di disturbi neurologici, quindi si può

passare ai test clinici veri e propri per rilevare la scoliosi.

È quindi necessario essere forniti di martelletto, filo a piombo, livella, decimetro, inclinometro.

L’esaminatore si pone alle spalle del paziente posizionato all’impiedi, piedi uniti, ginocchia estese, mani

lungo i fianchi.

Può essere rilevata una asimmetria del triangolo della taglia compreso tra l’arto superiore ed il tronco,

un dislivello delle spalle e⁄o del bacino.

Con il filo a piombo invece si controlla l’asse occipito-sacrale ed eventuali sbandamenti laterali.

Con lo stesso filo a piombo si misurano le frecce prese a livello T1, T7, L3 ed S2, con le quali è possibile

descrivere e memorizzare la morfologia del rachide sul piano laterale, oltre a potere rivalutare le sue

modifiche facilmente senza usare mezzi invasivi.

Quindi si chiede al soggetto di inclinare il tronco in avanti con le mani unite, il cosiddetto “Forward

Bending Test” o Test di Adams. In questo modo si rileva l’eventuale presenza di un gibbo laterale che

viene misurato con l’ausilio di una livella ed un decimetro in modo da registrare dei valori numerici che

permetteranno nel tempo di seguirne l’eventuale evoluzione potendo ricorrere così al minor numero di

esami radiografici possibile. È consigliato infatti di eseguire nei soggetti giovani ove possibile non più di

un esame radiografico l’anno, per cui un esame clinico dettagliato e la conoscenza delle linee guida può

aiutare a limitare al minimo indispensabile l’esecuzione degli esami radiografici.

È utile in caso di dubbio per atteggiamento scoliotico la misurazione del gibbo da seduti per eliminare

l’influenza di una eventuale dismetria degli arti inferiori.

Può essere inoltre utilizzato lo scoliometro che dà una misura in gradi della rotazione e che può essere

utile come screening per valutare l’eventuale necessità di esame radiografico.

Una misura di un gibbo di 10 mm in sede toracica o di 5 mm in zona lombare può fare decidere per un

esame radiografico, in quanto la deformità potrebbe rappresentare l’espressione esterna dello

svilupparsi di una scoliosi di una discreta entità; il rilievo con l’inclinometro di un grado pari od oltre i

7º ugualmente può per lo stesso motivo rappresentare un elemento favorente tale decisione.

Il trattamento libero

Nelle forme più lievi, dove non è indicato un trattamento con corsetto ortopedico, anche se non vi sono

chiare evidenze scientifiche si consigliano, oltre agli sport appropriati, l’utilizzo di adatte posture

ergonomiche ed il corretto posizionamento dello zaino scolastico, ed eventualmente un trattamento

chinesiterapico con l’obiettivo di correggere o compensare i vizi posturali, migliorare il controllo

posturale e l’equilibrio, rallentare la tendenza evolutiva delle curve minori ed impostare correttamente

l’atto sportivo. L’attività motoria è utile e va incoraggiata per il suo effetto positivo sull’equillibrio psicofisico e sul controll psturale, sono invece in questa fase da sconsigliare gli sport praticati con molta

frequenza in cui è prevista una intensa mobilizzazione del rachide (danza, ginnastica artistica) . È stata

ad esempio riscontrata una incidenza molto aumentata di scoliosi nella ritmica agonistica.

Il trattamento ortopedico conservatore

Il trattamento ortopedico conservatore (T.O.C.) con corsetto ortopedico preceduto da un eventuale

apparecchio gessato correttore è in atto la terapia riconosciuta più efficace in questo tipo di malattia sia

per quanto riguarda l’arresto dell’evolutività sia riguardo al miglioramento estetico; atri tipi di

trattamento, come ad esempio la elettrostimolazione si sono rivelati scientificamente inefficaci.

L’obiettivo del trattamento con corsetto ortopedico come già detto è quello di arrestare l’evolutività della

curva e di modellare il tronco nella fase di crescita in modo da ottenere una migliore estetica.

Solo in bassa percentuale e specialmente in età giovanile è possibile arrivare a stabili miglioramenti; è

possibile inoltre che nonostante il migliore trattamento la curva scoliotica vada avanti e che sia quindi

necessario nei casi più gravi, in genere a partire dai 45º, ricorrere alla chirurgia.

Oltre all’accurata sorveglianza è importante l’acquisizione da parte del soggetto di una corretta statica

ed il mantenimento di una regolare attività motoria che permettano al delicato organismo in

accrescimento di sfruttare al meglio le proprie potenzialità per contrastare l’eventuale comparsa e

l’evoluzione della malattia . È necessario inoltre controllare e modificare ove necessario l’ergonomia a

livello della postazione di studio a scuola ed a casa ed adattare al meglio l’eventuale attività sportiva

alla condizione di malattia. Vi sono infatti alcune cautele da utilizzare per quanto riguarda lo sport nel

caso di scoperta di una scoliosi strutturata. Invece per quella percentuale di scoliosi con tendenza

evolutiva o scoperte in fase già avanzata si renderà necessaria la terapia con corsetto ortopedico ed

associata rieducazione motoria che ha il fine di bloccare l’evoluzione della patologia e di ottenere un

migliore modellamento estetico della deformità.

Il trattamento con gesso riduttore si rende necessario per le curve più gravi, ed ha il fine di allentare le

strutture legamentose in modo da permettere una migliore riduzione ed un migliore mantenimento

della curva nel successivo corsetto ortopedico, oltre a valutare la “correggibilità” della curva stessa.

Il busto gessato viene eseguito ambulatorialmente posizionando il paziente su un apposito lettino che

utilizza delle fasce opportunamente posizionate per ottenere la riduzione tridimensionale della curva; è

bene fare precedere l’esecuzione del gesso da un periodo di rieducazione con esercizi di mobilizzazione

della curva e di esercizi preparatori. Verranno eseguite una specifica chinesiterapia personalizzata ed

attività motoria anche durante il periodo di utilizzo dell’apparecchio gessato per supportare la

muscolatura e favorire l’efficacia della correzione.

Nell’immagine si vede il momento della confezione del gesso riduttore sull’apposito lettino ed una curva

scoliotica prima del gesso e la riduzione ottenuta in corsetto gessato.

Il gesso viene utilizzato per un tempo proporzionale alla gravità ed alla riducibilità della curva, con un

minimo di trenta giorni ed un massimo di 6-8 mesi.

Alla rimozione del busto gessato deve immediatamente seguire il calco gessato del tronco del paziente

necessario per la confezione del corsetto ortopedico amovibile. Infatti eseguendo il calco gessato

immediatamente è possibile ottenere una impronta della colonna nella migliore riduzione ottenibile,

riduzione che necessariamente al di fuori dell’apparecchio gessato verrebbe presto persa.

L’officina ortopedica deve essere in grado di procedere alla costruzione del corsetto ortopedico in tempi

molto brevi (max 24-48 ore), in modo da non perdere la correzione ottenuta, infatti senza sostegno i

legamenti detesi tenderanno a ritornare alle condizioni iniziali, perdendo così i benefici della avvenuta

correzione in gesso.

Due momenti della presa dell’impronta

Il corsetto ortopedico

Esistono diversi generi e tipi di corsetto ortopedico che lo specialista

sceglie in considerazione dell’età del soggetto, del tipo di curva

scoliotica, della fase di crescita; anche modi e tempo di utilizzo sono

variabili e devono essere dosati sulla tendenza evolutiva della curva;

la rimozione avviene in seguito al raggiungimento di una maturità e

consolidazione scheletrica sufficiente a garantire la stabilità della

curva, e potrà essere tanto più precoce quanto la curva è stata

diagnosticata e trattata in stadio iniziale. Il corsetto ortopedico è

utile per correggere dinamicamente e contenere la deformità

scoliotica, può essere utilizzato come prima risorsa terapeutica o

dopo correzione con apparecchio gessato; la sua efficacia dipende dal

corretto utilizzo temporale e dal costante controllo della sua

congruenza; infatti un corsetto che non eserciti una corretta

pressione è inefficace ed al contrario una eccessiva pressione può

diventare pericolosa per la crescita del tronco , la cute e la

funzionalità respiratoria.

In generale si cerca di evitare se possibile l’utilizzo di corsetti alti come il Milwaukee per evitare le

problematiche psicologiche connesse e la tendenza ad appiattire la cifosi toracica; nonostante ciò questo

corsetto risulta più efficace degli altri sulle curve toraciche da T5 in su ed ha un effetto meno costrittivo

sul torace.

È bene associare sempre all’utilizzo del corsetto ortopedico una adeguata chinesiterapia personalizzata

per evitare la rigidità ed un rilassamento della muscolatura in seguito al sostegno passivo del corsetto

stesso e per ottimizzare le funzioni respiratorie.

• Il corsetto va indossato sempre al di sopra un indumento tessile come una polo a maniche corte

in puro cotone, meglio se elasticizzata e senza cuciture.

• Il corsetto deve essere controllato mensilmente dal tecnico ortopedico e spesso trimestralmente

dal medico specialista, in quanto le variazioni di peso, altezza, e l’assestamento del busto

necessitano di regolazioni tempestive, a rischio di una perdita di efficacia del corsetto stesso o

di danni conseguenti ad una eccessiva compressione. È necessario inoltre verificare le giunture,

i rivetti e le viti controllando che non siano soggette ad usura o ad eccessivo gioco.

• In seguito ad un aumento di peso consistente od alla crescita staturale potrebbe rendersi

necessario il rinnovo del corsetto, non più congruente.

• È necessario controllare regolarmente il serraggio delle viti, in quanto comunemente queste

tendono ad allentarsi.

• In caso di sottoutilizzo del corsetto rispetto alla prescrizione o di rimozione spontanea informare

subito lo specialista curante.

• Per una corretta igiene il corsetto va pulito regolarmente (almeno due volte alla settimana) con

acqua e sapone neutro anallergico. Le parti in materiale morbido possono essere pulite con una

spazzola a setole di media durezza. Non utilizzare per la pulizia prodotti come alcool etilico

denaturato, acetone, benzine, solventi in genere.

• In corrispondenza delle spinte alla rimozione del corsetto la cute può restare arrossata per circa

mezz’ora, questo rientra nella normalità. La presenza di arrossamenti persistenti o di lesioni

cutanee è indice di eccessiva pressione, lo specialista deve essere consultato al più presto.

• Ogni sei mesi è consigliato eseguire una spirometria per controllare la funzionalità respiratoria.

• Associare sempre la rieducazione motoria se prescritta. Sotto il corsetto la muscolatura tende a

rilassarsi e la funzionalità respiratoria a diminuire.

• Per ogni dubbio o necessità è bene consultare subito lo specialista.

• Tutti i corsetti devono essere eseguiti in conformità alla Direttiva CEE 42/93 ed al Decreto Lgs nº 46/97 ed è cura dell’Officina costruttrice allegare apposito manuale contenente le istruzioni d’uso inerenti l’utilizzo del tutore di tronco.

Soggetto in corsetto tipo Lionese ed Rx della riduzione ottenuta nel corsetto stesso

Letture consigliate:

Società Italiana medicina Fisica e Riabilitazione: Linee Guida nel Trattamento riabilitativo del paziente in età evolutiva affetto da patologie del rachide